Заявка
на участие в конкурсе
«Лучший сувенир на тему праздника
«День семьи, любви и верности»

1. ФИО автора конкурсной работы  (для организации - полное наименование, ИНН, адрес)
  ____________________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________________
2. Год рождения _________________________________________________________________
3. Место работы/учебы ___________________________________________________________
4. Занимаемая должность __________________________________________________________
5. Место жительства _____________________________________________________________

6. Название конкурсной работы ____________________________________________________

7. Категория конкурса (указывается в соответствии с п. 4.1 Положения)
   ______________________________________________________________________________
8. Краткое описание работы (материал, техника исполнения) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Год создания работы ___________________________________________________________
10. Розничная цена изделия _______________________________________________________

11. Контактные данные
телефон ______________________________ факс ___________________________________
e-mail ______________________________ Интернет-сайт ___________________________

    Принимая  участие  в настоящем Конкурсе, я беру на себя ответственность за соблюдение авторских и смежных прав.   Передаю  право  безвозмездно  использовать  сувенирную  продукцию  и ее изображение,  исполненное  организатором  Конкурса  или  по его заказу, для освещения  Конкурса,  создания  сборников,  фотоальбомов  и  видеофильмов о Конкурсе,  о деятельности организатора Конкурса и массового распространения без ограничения тиража и территории распространения.
    Согласен  на  обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» (в редакции Федерального закона от 25.07.2011  № 261-ФЗ).  
С   правилами    участия    в    Конкурсе   ознакомлен(а)   и  согласен(на).

________________________________________________________________________
(подпись, для организации – подпись руководителя и печать)

"____" _____________ 2017г.